法國人人工湖

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇

（一）參保管理

1. 參保范圍

（1）農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校就讀學生、嬰幼兒、 新生兒、宗教教職人員、長期投資經(jīng)商和務工的外來人員的未成年子女。

（2）農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難（工資收入執(zhí)行最低工資標準的，由用工單位出具工資收 入憑據(jù)）的可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

（3）具有港澳居民來往內(nèi)地通行證和臺灣居民來往內(nèi)地通 行證的港、澳、臺人員。

（4）獲得中國永久居留，在昭通市居住但未就業(yè)，持有《外國人永久居留證》的外國人。

（5）國家、省、市規(guī)定的其他人員。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保居民不再區(qū)分農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。

2. 繳費標準及時間

居民醫(yī)保個人繳費標準為一年一定，2022年為320元，其中特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童），由醫(yī)療救助資金全額資助參保寫；脫貧穩(wěn)定戶醫(yī)療救助資助標準按照《關(guān)于印發(fā)〈昭 通市鞏固拓展醫(yī)療保障脫役攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案＞的通知》（昭醫(yī)?！?/span>2022] 22號）精神逐年下調(diào)；低保對象、喪失勞動能力的一三級重度殘疾人,由醫(yī)療救助資金按照每人每年120元標準定額資助參保。集中繳費時間為每年9月 -12月繳納次年居民醫(yī)保費用。

（二）門診醫(yī)療待遇

1. 普通門診

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室已簽約家庭醫(yī)生服務協(xié)議的西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付60%，中醫(yī)門診醫(yī)療費基金支付70%，未簽約家庭醫(yī)生服務協(xié)使的西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付55%，中醫(yī)門診醫(yī)療費基金支付70%；一級協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心外）和二級協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付40%，中醫(yī)門診醫(yī)療費基金支付60%；三級?？漆t(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付30%,中醫(yī)門診醫(yī)藥費基金支付50%;三級協(xié)議定點綜合醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)門診醫(yī)藥費基金支付50%。

2. —般診療費

實施基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室）一般診療費按《云南省物價局 云南省衛(wèi)生廳 云南省人力資源和社會保障廳云南省財政廳關(guān)于進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費政策有關(guān)問題的通知》（云價收費 〔2014〕114號）。基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費支付待遇：門診一般診查每人次6元，個人支付0.5元，統(tǒng)籌基金支付5.5元； 門診簡單診療每人次7元，個人支付1元，統(tǒng)籌基金支付6元； 門診復雜診療每人次9元，個人支付2.5元，統(tǒng)籌基金支付6.5元。

3. 急診搶救

發(fā)生危急重癥的參?；颊?，在72小時內(nèi)發(fā)生的不間斷急診搶救醫(yī)療費（不受是否是定點醫(yī)療機構(gòu)限制），按照普通住院待遇標準支付。

4. 慢性病門診待

慢性病門診每增加一個病種在支付限額較高的病種基礎上 增加1000元費用限額，年度最高費用限額增加總額不超過5000 元。

5. 特殊病門診待遇

6. 協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品報銷待遇

符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除先行自付 費用后的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金支付70%,每種談判藥起付 標準為1200元，每年只支付一次起付標準，與住院起付標準分 別計算。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

7.日間手術(shù)報銷待遇

日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起 付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例 按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（三）住院醫(yī)療待遇

1. 普通住院待遇

城鄉(xiāng)居民參保人員在協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī) ?；鹬Ц斗秶淖≡横t(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的起付標準為200元，支付比例85%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項目支付比例為90%。一級（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準為400元， 二級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準為500元，支付比例75%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項目支付比例為80%。三級定點醫(yī)療機構(gòu)的起 付標準為800元（市中醫(yī)院起付標準為600元），支付比例60%₀ 統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準為1200元，支付比例50%。 基本醫(yī)保年度最高支付限額為15萬元。

2. “光明工程”

“光明工程”為“白內(nèi)障復明手術(shù)”。患有白內(nèi)障的城鄉(xiāng)居民民參保人施行復明手術(shù)，原則上釆取“小切口白內(nèi)障摘除加國產(chǎn)人工晶體植入術(shù)”，按照1800元/例包干支付，不得向患者收取額外費用。

3. 住院床位費報銷待遇

普通床位費鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)服務屮心）限價支付金額為 10元；一級（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)服務中心）及二級定點醫(yī)療機構(gòu)限價支付金額為15元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)限價支付金額為20元，限價內(nèi)按居民醫(yī)保待遇政策規(guī)定比例支付，超過部分由參保人自負；重癥監(jiān)護床位費70元以內(nèi)按居民醫(yī)保待遇政策規(guī)定比例支付，超過部分由參保人自負；層流潔凈病床位費、普通監(jiān)護病房床位費、特殊防護病床床位費、急診觀察床位費按照《醫(yī)療服務項目》規(guī)定的甲類或者乙類進行報銷。

（四）大病保險報銷待遇

居民醫(yī)保個人政策范圍內(nèi)自付費用（不含普通門診、慢性病門診、生育醫(yī)療費、光明工程費用）達到大病保險起付線以上的， 由城鄉(xiāng)居民大病保險按規(guī)定支付，政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用實行分段報銷。參保人員政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用年內(nèi)累計超過1萬 元以上（不含1萬元）至4萬元（含4萬元）的部分報銷60%； 4萬元至6萬元（含6萬元）部分報銷80%, 6萬元以部分上報 銷90%₀其中特殊困難人員（低保對象、特困人員、孤兒（含事 實無人撫養(yǎng)兒童）、脫貧穩(wěn)定戶、“三類對象”、喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人）起付線減半（為5000元），報銷比例比 普通人員提高5個百分點。城鄉(xiāng)居民大病保險無封頂線。

（五）醫(yī)療救助待遇

1.醫(yī)療救助人員范圍

特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、低保對象、脫貧穩(wěn)定戶、“三類對象"、喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人

2. 住院醫(yī)療救助

對醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類 補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險報銷后的個人自付部分實行零起付線， 按以下標準進行救助：特困人員和納入民政糠障范圍的孤兒（含 事實無人撫養(yǎng)兒童），按100%的比例給予救助，年度救助限額 為5萬元；低保對象、脫貧穩(wěn)定戶、“三類對象”、喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，按70%的比例給予救助，年度救助限額為1萬元。

3. 重大疾病醫(yī)療救助

對罹患23種重大疾?。▋和籽　和刃牟?、乳腺癌、 宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會 性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性 白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、 唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥、肝癌）的救助對象， 除特困人員和孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）個人自付費用按100% 比例給予救助外，低保對象、喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，個人自付費用在3萬元以內(nèi)（含3萬），按70%比例給予救助，自付費用超過3萬元，按80%比例給予救助。年度救助限額為10萬元。

（六）苯丙酮尿癥報銷待遇

1.保障對象

年齡在0-6歲的參加居民醫(yī)保的兒童以苯丙酮尿癥為第一診斷在定點醫(yī)療機構(gòu)（云南省第一人民醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院、 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、云南省婦幼保健院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院、昆明市 兒童醫(yī)院、昆明市婦幼保健院、玉溪市婦幼保健院）購買符合規(guī)定的特殊治療食品、住院及門診治療發(fā)生的費用。

2.保障范圍

（1）進行確診（診斷和鑒別診斷）從須的檢查費用（包括 血苯丙氨酸檢測、串聯(lián)質(zhì)譜檢測、尿蝶吟分析、紅細胞DHPR 活性測定、基因診斷）及在定點醫(yī)療機構(gòu)住院和門診治療發(fā)生的費用。

（2）用于購買必須的特殊治療食品（低或無苯丙氨酸成分 的奶粉和配方粉、蛋白粉、米、面等）和專用藥品（鹽酸沙丙喋 吟片、L-多巴、5-羥色胺等）的費用。非治療用食品和非必須治療用藥不在報銷范圍之內(nèi)。

3.報銷待遇

0-1歲（含1歲）患兒每年報銷限額1.5萬元；1-3歲（含3 歲）患兒毎年報銷限額3萬元；3-6歲（含6歲）患兒每年報銷 限額2萬元。限價范圍內(nèi)費用70%由醫(yī)保基金支付，患兒支付 30%。

（七）生育待遇

城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保即可享受生育待遇。

1. 參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，實行單病種包干支付，個人不支付費用。其中：順產(chǎn)醫(yī)療費 用包干標準為一級、二級為1800元。剖宮產(chǎn)醫(yī)療費用包干標準為一級2100元、二級2700元。參保孕產(chǎn)婦在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，實現(xiàn)單病種限額支付，其中順產(chǎn)醫(yī)療費用限額支付2400元，剖宮產(chǎn)醫(yī)療費用限額支付3400元。住院分娩醫(yī)療費用達不到限額標準的，醫(yī)保 基金按實際費用支付；超過限額標準的，醫(yī)?；鸢聪揞~支付，超出限額部分由個人負擔。

2. 因難危急孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產(chǎn)婦 伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，感致診療所需費用超過單病種包干或限額支付范圍，或在統(tǒng)籌區(qū)外一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的，不再實行單病種包干支付，按普通住院醫(yī)保待遇標準進行結(jié)算。

3. 女性參保人從懷孕開始到生育期間，在定點醫(yī)療機構(gòu)生育或流產(chǎn)，小于4個月病理性流產(chǎn)的，按800元/例包干支付，大 于等于4個月且小于7個月病理性流產(chǎn)的，按照1200元/例包干 支付，大于等于7個月生育或病理性流產(chǎn)的按順產(chǎn)待遇支付。

4. 生育包干費用或限額支付費用不納入居民醫(yī)保最高支付限額累計。

（八）不予支付范圍

1. 超出規(guī)定目錄范圍的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材費用。普通門診中的MRI （磁共振成像）檢查費。

2. 非參保人員的醫(yī)藥費用；中斷繳費的參保人員在待遇封鎖 期間發(fā)生的醫(yī)藥費用。

3. 醫(yī)療事故、工傷等第三方責任有明確賠償對象的；酗酒、 服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、斗毆而發(fā)生的醫(yī)藥費用。

4. 與所患疾病診斷無關(guān)的輔助檢查費用、治療費和與診斷不符的藥品費用。

5. 非病理性原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)、引產(chǎn)、結(jié)扎等計劃生育手術(shù)費用，不孕不育治療費用，試管嬰兒費用，保胎費用。

6. 病人診治（門診或住院）期間產(chǎn)生的非醫(yī)療性費用：如手術(shù)病人的安全保險費、陪護費、擔架費、水電費、空調(diào)費、取暖 費、出診費、交通費、急救車費、資料費和生活消耗品費用等

7. 各類美容、整容、整形產(chǎn)生的費用羅及個人使用矯形、健 美器具的一切費用。如雀斑、面部色素沉著、黑斑、瘩痣、鞍鼻、 平疣、面膜潔齒、染發(fā)、治療白發(fā)；口吃、狐臭、安裝假肢、假 牙、口腔正畸、驗光配鏡、近視眼矯正術(shù)、透目全成術(shù)、義眼安 裝、鑲牙、打耳眼等費用；正畸等不影響正常生理功能的矯形費用。

8. 各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；各種例行體檢費，各類保健、預防服藥、接種、中風預測、健康預測等費用，圍產(chǎn)期保健費，司法醫(yī)療鑒定費；勞動醫(yī)療鑒定費、各種病情證明費。

9. 各種自用的按摩、理療器及磁療用品費用。如磁療胸罩、 磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈、降壓手表等；各種自用的診療材料和器具費用。如胃托、注射器、體溫表、助聽器、健腦器、腎托、護膝帶、擺睪帶、疝氣帶、藥枕、藥墊袋等。

10. 各種疫苗類生物制品（除狂犬疫苗）。

11. 各類保健品。

12. 住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院次日起的一切費用；掛名住院或不符合條件住院的醫(yī)療費用。

13. 用于科研、臨床驗證的各種檢査治療及藥品的一切費用。

14. 各類會議所提供醫(yī)療服務的醫(yī)藥費。

15. 出國或赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。

16. 在非定點機構(gòu)就診的一切費用（急診搶救72小時內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用除外）。

17. 參保人使用200元（不含200元）以上的非集中帶量采 購中標進口耗材。

18. 未經(jīng)衛(wèi)計、財政和物價主管部門批準，市醫(yī)保部門未確認的醫(yī)院自定項目，新開展的檢查治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用。國家定價的藥品超出規(guī)定零 售價格收取的費用，超出規(guī)定差率收取的費用。

19. 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)綜合三級醫(yī)療機構(gòu)（除中醫(yī)門診外）發(fā)生的普通門診費用；統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用。

20. 藥店發(fā)生的慢性病、特殊病門診等費用（在定點零售藥店發(fā)生的談判藥品除外）。

21. 傳染病暴發(fā)流行及自然災害等突發(fā)事件造成的大范圍傷 病的醫(yī)歹救治費用，按有關(guān)規(guī)定處理。

22. 在非定點機構(gòu)就診的一切費用（急診搶救72小時內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用除外）。

23. 參保人使用200元（不含200元）以上的非集中帶量采購中標進口耗材。

24. 未經(jīng)衛(wèi)計、財政和物價主管部門批準，市醫(yī)保部門未確認的醫(yī)院自定項目，新開展的檢查治療項目和自制藥品，以及擅 自提高收費標準所發(fā)生的一切費用。國家定價的藥品超出規(guī)定零售價格收取的費用，超出規(guī)定差率收取的費用。

25. 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)綜合三級醫(yī)療機構(gòu)（除中醫(yī)門診外）發(fā)生的普通門診費用；統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用。

26. 藥店發(fā)生的慢性病、特殊病門診等費用（在定點零售藥店發(fā)生的談判藥品除外）。

27.傳染病暴發(fā)流行及自然災害等突發(fā)事件造成的大范圍傷病的醫(yī)歹救治費用，按有關(guān)規(guī)定處理。